Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

Tarih : 019/07/2016

TEKLİF İSTEME FORMU

Scnw«'',J>

Teklif No :

Siparişi Veren

: BURSA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı

YUSUF AVŞAR (SATINALMA MEMURU)

Telefon

0 (224) 294 44 69

Faks - Email

0 (224) 294 44 76 - sevketvilmazdoarudantemin®,email.com

Tedarikçi Firma

f

Firma Tel & Faks & E Posta

Yetkilii-Adı Soyadı

’ V >

■ -................... — -

Sayıit...............................................................................................................................................................................................................

Hastanemizin ihtiyacı olan aşağıdaki ürünlerle ilgili fiyat ve teslim şartları ile ilgili teklifinizi göndermenizi rica ederim.-

Sıra

Marka ; Model

Malzemenin Adı

Mik

tar

Birim

Birim Fiyat

Toplam Fiyat

M

- ' # • ;O i İ" ' :

s. /

ALTUS MARKA AL302 MODEL 08-100085-02 SERİ NOLU SOĞUTUCU ARIZASI GİDERİLMESİ(BEYİN CER. SER.)

1

ADET

| :7. -

1 ît

: 2 H

IX

VESTEL MARKA S 1140 A MODEL 23 GT 140CE.DB SERİ NOLU SOĞUTUCUNUN BUZLUK KAPAĞININ TEMİNİ VE MONTAJI(SÜT 1 SERV.)

1

ADET

....

m

3

ALTÜS AL 302 MODEL 08-10003602 SERİ NOLU DOLABIN ARIZASININ GİDERİLMESİ(NÖROLOJİ SERV.)

1

ADET

C i

’ r

;

V

e

TOPLAM FİYAT :

, .- ■:>

; TEKLİFİN GEÇERLİLİK'SÜRESİ

ÖDEME ŞEKLİ (VADE)

: Faturaların Kurumumuza Giriş Tarihine Göre Bursa Kamu Hastaneler Birliği Döner Sermaye Muhasebe Birimi tarafından sırayla ödeme yapılacaktır.

NAKLİYE j,

: Üretici Firmaya Aittir.

AMBALAJ ŞEKLİ

: Üretici Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

DİĞER İSTEKLER / ŞARTLAR

: Teklifler 22/07/2016 tCIVlIlİ, SttClt» 16*00*00 kadar verilmiş

olmalıdır. SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

MAL TESLİM TARİHİ

NOT

LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ!

. « 5

TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM * ' DÜZENLEMEYİNİZ!

Teklif isteyen Görevli (isim,imza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (isim,imza,Kaşe)

3 A *

: K Vî

Yusuf AVŞAR SATINALMA MEMURU

i

Teklifin Değerlendirilmesi (Bu bölüm Satmalma Servisi tarafından doldurulacaktır)

Uygun * Uygun Değil

. Tİ:

| r.23 002.01

Y ı ı s acak İş

birim

MİKTAR

E î j- P asiik Cerrahi Servisi Altus marka AL302 model C Kül 32-011 seri noİu soğutucunun arızasmm giderilmesi

Adet

1