Remziye Erdoğan

¥ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: IMH. FR.01 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 |Revlzyon Tarihi: 22.11.2013 Reviryan No; 02 (sayfa No: 1/1

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ q İSTEK NO :

İstek''Ya tiar, Sori/ls SorurfTOıeu f  Adı Soyadı : ^arT*er TtfRK | f  ün var, ; /fta'p D§tESjfârr sj_yV;  imza ; ' Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza İlailİ İdari Amir

S.No İSTENİLEN MALZEME Birimi Miktarı fRakam-Yazı) Sut Kodu

(V İ'L > i. lÜLİİutj_İVİJ.U.İI 'İ.1.I,/ It(. tslC ■ L.V )i ıo(o

2 0**. VotVYvUl / —

3

’

4

5

6 /

7 /

8 /

9 / /

10 / /

11 l

12

13 I

14 {

15 V

Devamı ekli lısludedır. f (Eki 1 Adel >' ---- TAŞINIR KOnil:

HASTA ADI VE PROTOKOL: PRT: 20161374Ö0-T™2308653M30^^^  Hasta : REfIZIYE ERDOĞAN

İSTEK GEREKÇESİ DogTar : 11 DB 1952- Teri-BÜRSS  Kurum:SGK-Narma 1-SSK 0ab*/Do0T: [8RBAJ-11 .00, 1952.  !="“'~İIIIIIIIIIIİIIIIII

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir Q Gereksizdir □  ( Gerekli ise Eki.....Adel)  (* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir.) • Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

STOK DURUMU

Hiç Yoktur El

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ  • SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI  1 ..........  2 ...........................  3 ...... . .  4  5 ......  (* Bu bÖJüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.) Vardır □

B/lzjJL&ih  İ/K-SS

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim  idari ve Mali Hizmetler Müdürü  Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR  20

ERKEN HEMODİYALİZ AMAÇLI DİYALİZ GREFTİ (ÇOK KATMANLI/POLIKARBON ÜRETAN/STENTLI) TC SağJıK Bakamdı TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU BURSA İLİ KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ SUT KODU:KV1106 1. Malzeme (e-PTFE)’den mamul olmalıdır. 2. Greft erken hemodiyaliz amacına uygun olmalıdır. 3. Greft gövdesi en az üç katmandan oluşmalı ve bu sayede ringi i yapıya ihtiyaç duymamalıdır. Terlemeyi önleyen ve sütür noktalarından kanamayı minimize eden Özel hidrostatik koruma zarı bulunmalıdır ve hidrositatik koruma zarı en fazla 5,5 mikron olmalıdır. 4. Greft ebatları en az 6, 7 mm çapında ve 50 cm uzunluğunda olmalıdır. 5. Greftin % 100 sızdırmazlık özelliği bulunmalıdır. 6. Greftin en dış membranında uygun doku büyümesi için porozitesi ortalama 60 mikron olmalıdır. 7. Greftin su giriş basıncı en fazla 300 mmHg olmalıdır. 8. Greft sürekli punktasyona dayanıklı olması için, duvar kalınlığı en az 1,07 mm olmalıdır. 9. Greftin İmplantasyon esnasında zarar görmemesi için damar üzerinde implantasyondan sonra çıkarılabilecek bir damar koruma poşeti ile paketlenmiş olmalıdır. 10. Greft steril ve çift ambalajlı olmalıdır. 11. Greft ambalajı üzerinde sterilizasyon ve son kullanım tarihini göstermelidir. Ayrıca paketin üzerinde kullanım kitapçığı olmalıdır. 12. Tüm ölçüler üzerinde damarın ucunda tünelleme sistemi ile konnekte olacak metal aparatı bulunmalıdır. Bu aparat greftin hastaya rahatlıkla implante edilmesini sağlamalıdır. İMZA İMZA 20.07.2017

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Bursa Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ÜÇ HEKİM MALZEME RAPORU

Hasta TC Kimlik No : 23086536430 Protokol: 2009061304

Hastanın Adı Soyadı: REMZtYE ERDOĞAN Rapor Tarihi : 13.12.2017 09:56

Cinsiyeti : K Yaz.Tarihi: 13.12.2017 09:56

Doğum Tarihi: 11.08.1952 Yaşı: 65

Kurumu : SGK Servisi: İHTİSAS Kalp Damar Cerrahi 3 Servisi

Rapor No: 54510004

 

ICD KODU VE TANI(LAR):

 

N18 Kronik böbrek yetmezliği

KARAR :KRY'li OLAN HASTA HEMODİYALİZ İHTİYACI MEVCUT.HEMODİYALİZ GREFT İHTİYACI HAİZ OLUP ACİL GEREKMEKTEDİR.ALTERNATİF TEDAVİSİ YOKTUR.HAYATİ ÖNEM ARZ ETMEKTEDİR.

HEKİM-KASE-İMZA  öp. Of. Nail ıAiır.....  SURSA  ’İP ___ HEKIM-KASE-IMZA HEKIM-KASE-IMZA

Op.Dr.Den;zıt>EWiİR  BURSA YÜKSEK İHTİSAS E.A.H. Kalp f&TM Ofrrrahisi  Difi.

 

■t'V

Açıklama:

 

•Hekim sayısı tıbbi malzemenin niteliğine göre belirlenecek olup,hekim imza adedi daha az veya daha fazla olabilir.Tek hekimle düzenlenecek raporlarda bir hekimin kaşe ve imzası yeterli kabul edilecektir.