Kalp Damar Cerrahi

(d)

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATfN ALMÂ İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MGFR.14 îlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 '! ftevizyon Târihi: 02.08.201'6 Revizyon Nö: 03 Sayfa No: 1/2 . , |

-

-

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ O DANIŞMÂNUK'HİZJVIETİ □ İSTEK flO: .. . ... .

İstek Yaoan Âİ 1 ‘

1 Adı Soyadı . / /Ptot Dr.

ClnvarU : / /^tv/İ^A ÇÛğr^im 0W£T/. L Tarih : ( (J/İJ iiı/îo Dama^^1™1’5'

! İmza . . . Tesdl ■No:,0475O _ •

İlailI İdâri Aı“nir

Adı Soyadı :

Onvahı : •

Yarih :

İmza : . *

; .......................................................................................................... / . /.................................................... ■■ . ................................................................. -

S.No

' İSTENİLEN MALZEME

Blrlrfn

Miktarı IRakam-Yazıl

Sert Roda

, 1

t>vpoof' 1 !

2

- - ; " H * -' u --1

3

I

■ 4

. -- , . ı E . ■ ^ 1*

-

      ——• •• t m ir*-

• ■•* ■ - * ■ » :

e

1 -1 r -------------- ■ 1 ı • T 1- r?

' 6

U. *'L.-v.,.. . ■ r..^

7 ’

’ . i - ■ -

^ . .*• - . ------------------------------------ Zı

S

9

-

10

.< >... - — -

"

11

* r,rT , ^ ~

12

. , ı T"''^

- . . P r

' 13

f r " “ ı

. .... ■ - . . -i. *»■ 1

14

J 16

-

Defamı ftkS bstodfrü-'. [ (

*. ,**,] ...........................................................................................................  [ ’

TAŞINIR KODU: ................................................................................................

HASTA ADI VE PROTOKOL: ! ^^.^I^.zoco-ıı.ıa, J, ,, . . ...............................................................................................................................................................................................................................................................................

1 ' D.T«ıt4.09.l96S | - '

...............................................................................................  IIIMİIIIIII L...........................................................................................

TEKNİK ŞARTNAME - GertkMlr □ Gerrtilzdlr Ö - — —;

(Gerekli isVEkt ................ -Adol) * " ‘ ” 1 -

‘ * _ '

(* Bıi bölüm açıHamalı yaulmilı vfc gerekli belgeleri eMeftmellJlr.). - . tı - .

. * Bü fatolOm Ilgîfi Uepo Uşmırlçlam kayıt kontrol yrtkJflsf tarafından

T * dörâımiİDteaktır

. " ‘ STOK DURUMU

H14 boktur

□ „ . . _

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVÜlfERİ * "

Vardır

SIRA NO 1

I 2

I

3

İ 4

I 5

I

t

ADI SOYADI ‘' ‘ ... ’ ‘ ' 'İMİM, "

Bur/Wk5^^ Eğttîm ' ^stah/siV

, -■ " * “ ** ** ı ^ .................................................................................................

( * Bit btVIflm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.) ,

Yükandâ İsteği Yap'ılan ihtiyacın Teinin Edilmesini Olürlafıııiza arz edâ’rlm

İdari ve Mail Hizmetler Müclürü

- kaşa t Imu

■ Harcama Yetkilisi

OLUR