İlaç Alımı

TEKLİF İSTEME FORMU

Tarih

: 02/03/2017

Teklif No

:

Siparişi Veren

: BURSA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı

: Kadriye EFE (Satınalma Memuru )

Telefon

: 0(224) 294 42 66

Faks

: 0(224) 294 44 76 - bursaeah1.dtemin@saglik.gov.tr

Tedarikçi Firma

:

Firma Tel & Faks & E Posta

:

Yetkili Adı Soyadı

:

Sayın ……………………………………………………………………………………………………………….

Hastanemizin ihtiyacı olan aşağıdaki ürünlerle ilgili fiyat ve teslim şartları ile ilgili teklifinizi göndermenizi rica ederim.

Sıra

Marka

Model

Malzemenin Adı

Miktar

Birim

Birim Fiyat

Toplam Fiyat

Teslim Tarihi

1

ASPARAGINAS 10000 IU 1 FLAKON

30

ADET

2

DIAZEPAM 5 MG REKTAL TÜP

180

ADET

3

DIMENHIDRINAT 50 MG /ML AMPUL

5000

ADET

4

Fentanil 0.05 Mg / Ml 10 Ml ( 0.5 Mg / 10 Ml ) Ampul

3000

ADET

5

FUROSEMID 40 MG TABLET

3000

ADET

6

HALOPERIDOL 5 MG / 1ML AMPUL

4000

ADET

7

Hidroksiprogesteron Kaproat 500 Mg / 2 Ml Ampul

100

ADET

8

LORAZEPAM 1MG TABLET

6000

ADET

9

Serum Kardiyak Perfüzyon İçin Kardiyoplejik Solüsyon 1000 Ml

250

ADET

10

TRIMETOBENZAMID HCL 200 MG/2ML AMPUL

90

ADET

11

ARIPIPRAZOL 400MG FLAKON

5

adet

12

EMTRİSİTABİN 200MG+TENOFOVİR DİSOPROKSİL 245MG+KOBİSİSTAT150MG+ELVİTEGRAVİR 150MG TABLET

30

ADET

TOPLAM FİYAT :

TEKLİFİN GEÇERLİLİK SÜRESİ

:

ÖDEME ŞEKLİ (VADE)

: Faturaların Kurumumuza Giriş Tarihine Göre 6 No'lu Saymanlık tarafından sırayla ödeme yapılacaktır.

NAKLİYE

: Nakliye ve Depoya Taşıma İşi Firmaya Aittir.

AMBALAJ ŞEKLİ

: Üretici Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

DİĞER İSTEKLER / ŞARTLAR

: Teklifler 03/03/2017 tarihi, saat 15:00:00 kadar verilmiş olmalıdır. SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

MAL TESLİM TARİHİ

:

NOT

:

LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ!

TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM DÜZENLEMEYİNİZ!

Teklif İsteyen Görevli (İsim,İmza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

Kadriye EFE

Satınalma Memuru

Teklifin Değerlendirilmesi (Bu bölüm Satınalma Servisi tarafından doldurulacaktır)

Uygun

Uygun Değil