Hasta Recep Mercan

' w

‘»T-

^,-J----------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1

BURSA YÜkSEKİHTİSAS EĞlTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: İM W. FR.01

ilk Yayın Tarihi: 17.02.2011 | Revir/ori Tarihi: 22.11.2013

Revizyon No: 02 jSayfa No: 1/1

~T=22^îB2

PRT.-20:

Hasta

Giri»T#r

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO:

Adı So; bλvu?°?b ‘ sİIbİsl'?4 ‘05 ■ I9f A

^t;-^'^r;-Mli|IIII!l(İL

ilaili İdari Amir

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

r .............................................................  ’ : ı

S.No

İSTENİLEN' MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazr)

Sut Kodu !

1

lV93

2 '

3

|

4

' 1

!

5

‘ ,

f

6

. , -i. ı

*

7

^ 7

8 ,

j-o’ :ÜM«*r

¥

9

10

11

12

J ’ '*■* £fi'- . ^VC'î

:- iîi> ••' ? " , ^ v v ‘ * '" "i "k* ^

,

14 .

1

: s‘

16

bUKbH YÜKSEK İHTİSAS EGITIM VE

Devam, ek« .»».ededir, [ (EVİ .... ! .» TA§INIR K0DU=

HASTA ADİ VE PROT( B-fiüHWikWı«*iÎ4W.ıw*M»w«

: 1 Kurum-SGK-ftcl1-SSK

İSTEK GEREKÇESİ ^-S^^?*5iî^||l||||||P||l||| C^Uî^sj

'vV^;2sfresrîV--> .ap'rt&Vrvv'Svrt „ fa>pfaeı<terir'

........................................................................................................................................................................................................... V....vwCv.uT^#.......................... i

- '

TEKNİK ŞARTNAME *. Gereklidir Q Gereksitdlf □ vTV6®^

(Gerekli ise Eki................... Adet) O®

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.) * *

^Şu^PlCtai'îtöill dfipo taşınır Ijlom kayıt kontrol yetkttisl tarafından ^ doldurulacaktır. i

STOK DURUMU .

ÎHlç Yoktt r

'. * - FİYAT ARAŞTIRMAGÖREVLİLERİ *<**>%'* '

iVardır

□ I

SIRA NO 1

■i 2

3

3     6

*’ ADI SOYADI », c •'• •:,•:*. ÜNVA^Î

tj1 . M'■- •'$ r-

..;------------- u- ••>•••............. ,^...i.vy:...../.^;(.^c*;; ” .................................................................................................

, t ■.■<?' 4»,&4 .-.®î'e* İ

il i J* İS *'}$*&->■' 1/ , ‘ ........

s................................................... U

, . V « ^ .. ;V vyv- v - • ‘ i’- ,1_ • S -i - *-*,•?•■

rÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM / ve

( ■- .. .* •• •' * -V 't, ** »■* i * » *

> s' v

w - («Bu bölUıyıHARCAMA;YETKİLİSİ ta rafı ntffın'd il d u rulart kbr. J

Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe/ imza

* '{ .. t a vwV „ ■ , » - ‘V< 'J> *- ;■ W ..

.: . f ‘ ■"’ Harcama Yetkilisi

' ?■ * ' îv • ,.'îa'= > iiff. is.

' i ”* £, -*7 .9' - ‘ ; ' OLUR

, «.f S:" '“1 > * ■"£, 1 * İ ? /' " ‘ .... /.... / 20.................................................................

: . - ;^ ■ ? • '_______________________________________ ^—______________ 1,.^^----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- H

HastaTC Kimlik No:

" i

23551799742

Protokol:

2013091942

Hastanın Adı Spyadı:

* j4 ^ t

RECEP MERGAN

Rapor Tarihi:

14.03.2018 08:46

Cinsiy.eti:

^ | / .y i-> , 1

Yaz.Tarihi:

14.03.2018 08:46

Döğurtı Tarihi>:î- ?£' ,

* < i *■ V *$.

* t. 1 i}

:4.05..1Ş83 ji$ri ,

Yaşı:

34

Kurumu: ' ] s

SGK j X :

Servisi:

İHTİSAS Kardiyoloji 3 Servisi

Rapor No:

t ,'v

55351570 *■

* t*

* 'i1 * /* ' u T*         1          k ’r *